栄養指導の基本的な考え方について

沼倉 真宝子

322日前

追加のご質問ありがとうございます。

質問主様と、上司の方の栄養指導を実際に拝見していないので、具体的にはお話できませんが、
厚労省から示されている診療報酬の算定内容は「医師の指示に基づき管理栄養士が具体的な献立等によって指導を行った場合」のため、実際は食品構成を作る事は求められていないと解釈することもできます。
献立等を提案し、患者さんが食事療法を実践して治療効果を高めることができたら、それは栄養指導としてのゴールだと私は思います。

質問主様の解釈である「患者の生活背景や嗜好を考えて献立に展開すること。」は私も同じ認識です。


質問の回答からは少し脱線しますが…
まずは、上司の方の栄養指導の様子を見学して違いを確認したり、どういう部分が上司の方が不足だと感じているのかについて、コミュニケーションをとっていく事が今回の事案には1番大切かなと感じました。
質問主様が上司のお言葉が府に落ちていない部分から、溝ができて信頼関係が築けなくなることも懸念されます。
質問主様が栄養指導で大事にしたい部分を守りながら、上司の大事にしたい部分との折り合いが付くといいですね。

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沼倉 真宝子

332日前

ご質問ありがとうございます。
栄養指導の方法は、何が正解か悩む部分がありますね。

厚労省から示されている診療報酬の算定内容としては
「医師の指示に基づき管理栄養士が具体的な献立等によって指導を行った場合」と明記されています。
そのため、医師の指示量を食品や料理に置き換えて、1日に必要な食事のボリュームや内容の具体的な提案をすることが求められます。

その患者さんが、普段どんな食事を食べているのか、指示内容との差は何かを見極めるために
食習慣や生活習慣を聞き取ります。そこで、多い、少ないと判断するのは客観的であることが大切です。
「その食事多いよね！野菜が少ないのでは？」だけだど、医師や看護師も指導可能な範囲です。
管理栄養士として、「○○さんはこの位不足（または過剰）しているから、これ位増やしたい（減らしたい）。
そうするとこんな内容で食事を摂れたら…」と言うように数値の根拠が求められます。

これは、栄養管理プロセスの栄養診断の部分になります。
客観的に判断し、栄養介入していくことが必要です。
栄養指導の記録も、栄養管理プロセスの手順で行う所が多いかと思います。

患者さんの食事記録を確認し、この人の食事は○○kcal、たんぱく質〇g、塩分〇g とザックリ計算できるとベターです。
もちろん、指導の中で対面で行うのでパパっとで出来る範囲の内容です。
食品や料理の栄養価がまとまっている本を用意したり（食品分類ごとにインデックスを付ける等）、よく出てくる食品や料理はノートにまとめて自分ですぐに探せるようにしたりと私自身はしています。（例えば、ごはん1膳や食パン1枚、牛乳1杯の栄養価など）
このノートは、栄養指導で失敗したな…答えられなかったな…の積み重ねで、悔しい思いをした時に
常に中身を更新して行っています（もちろん有益な情報を見つけたら更新しますが）。
また、食品成分を見るようにして、1人でゲーム感覚で頭の中でこの位の栄養価かな？と予想を立てて、
ラベル表示を見て答え合わせをすることをよく買い物中にしています。

これに慣れてくると、計算をしなくても大体の予測ができます。
また、給食の献立を作成しなれている場合は食材の量や栄養価も予想がしやすいです。
患者さんが若い場合には、食事記録は栄養計算のアプリ等を使ってもらいこちらも少し楽をさせてもらう事もありますが。

上記を踏まえて、患者さんに合わせてお話して行くことが1番大切です。
「あなたは1日〇〇kcal減らして下さいね！」じゃ分からないので、結局伝える時は「野菜をもう少し多く
お肉は今の半分で」等の言葉になりますが。
具体的な量の提示はします。もう少し増やしましょう、減らしましょう等の内容では迷子になります。
例えば、「ごはんは1膳150ｇにしましょう、主菜は1食1品まで、揚げ物は週に1回まで」のように、回数や1回量を提示することは具体的で分かりやすいです。
そして、そこからはみ出す食事をした場合の帳尻合わせの仕方なども。
少し逃げ道を用意しておかないと行き詰まりますからね…。

特に高齢者は栄養指導時に最優先する内容を１つだけお伝えするようにしたり、働いている世代の男性には
論理的に数字で説明したりと世代や性別、キャラクターにも見合った伝達の仕方をしています。

食品構成を描くことは、確かに求められます。
でも、それをそのまま患者さんに伝えるだけでは不足です。
その食品構成をもとにどんな献立を具体的にとるかが1番重要です。

お話が長くなりましたが、客観的に栄養の過不足を評価し介入方法を立案することは管理栄養士に求めらることだと私は思います。それをできる管理栄養士は患者さんや他の医療従事者からの信頼も厚くなると思います。
それをベースにして、質問主様がおっしゃるように患者さんがやる気を出したり、食事療法を継続できるように導くことが極めて重要です。そこは変わらず1番大切にされると良いと思います！！
いくら計算ができても、患者さんが実践・継続できなかったら何の意味もないですね（T_T）

管理栄養士との栄養指導が苦痛な時間ではなく、「聞けて良かった～！」や「おかげで数値良くなったよ！」の患者さんの素敵な言葉が増える時間となりますように。

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